保潔項目合同範本（精選3篇）
保潔項目合同範本篇1
甲方： (以下簡稱甲方)
乙方： (以下簡稱乙方)
甲方為保持村區廁所的整潔、乾淨的環衛保潔體制，實行專職專人管理承包責任制，現就承包事項合同如下：
一、保潔項目相關情況：
1、保潔地點及範圍：
2、保潔要求：
(1)在上述範圍內每天實行保潔，早晚各一次，實行10小時保潔制度，從早上7：00到晚上17：00。
(2)保潔範圍內廁所，做到無廁垢，地面乾淨整潔，設施損壞和下水道阻塞應及時修復和疏通廁所內外無牛皮癬、廣告等亂塗亂畫現象保持廁所周邊環境應整潔。
二、承包期限約為 壹 年，即從 20 年 4 月 1 日至 20 年 3 月 31 日。
三、保潔經費：本合同項目承包期內月保潔報酬為 元，按月發放。
四、雙方職責
1、甲方對乙方廁所保潔管理項目實行不定期監督和檢查，如不符保潔要求，甲方有權終止合同，另聘他人保潔。
2、乙方承包的合同保潔項目應達到甲方要求，在承包範圍內，乙方應精心清掃保潔，保持廁所的整潔乾淨。
3、乙方必須重視安全工作，在其工作時間內確保安全。如發生安全等責任事故，由乙方自行承擔，與甲方無涉。
五、未盡事宜，甲、乙雙方協商解決，或作出補充協議。
六、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方簽字後生效。
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
有關保潔項目承包合同
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方：(以下簡稱乙方)
甲方為確保單位內外整潔清新、以及高標準的衛生環境，特將內外保潔工作承包給乙方，具體承包協議如下：
一、清潔範圍：
甲方整個公司工廠的清潔區域，主要包括廠區路面、行政樓、工廠辦公室、包裝間、倉庫等區域。
二、責任與義務：
1、甲方責任與義務：
(1)指派1名專人負責協助乙方清潔工作。
(2)提供清潔工作所需的水、電。
(3)提供一間房屋給乙方做日常清潔機械、用品存放。
(4)按期支付乙方承包金。
2、乙方責任與義務：
(1)委派11名有熟練技能的清潔工在甲方工廠從事清潔工作。
(2)對清潔工進行管理、安全教育和技能培訓，支付工資、繳納各項社會保險費。
(3)負責提供清潔工作所需的機械設備、用品及維修(含洗手液、衛生紙和清潔袋)，清潔用品應當符合國家或行業環保標準。
(4)負責本合同所有清潔項目的'清潔技術與管理。
(5)甲方因其他活動或工作，需乙方義務做清潔工作協助時，乙方同意按甲方的要求完成。
三、承包金：
1、清潔工作承包金為每月人民幣 元整(￥)，一年合計為人民幣 元整(￥)，上述承包金包括清潔工工資、清潔工具、用品費用、稅費等一切費用。
2、鑒於雙方原行政樓清潔承包合同已於20 年 月 日到期，經雙方友好協商，甲方行政樓20 年 月份清潔承包金按人民幣 元(￥)計付，自20 年 月 日起，雙方清潔承包金按本合同約定執行。
四、保證金：
l、以甲方延遲支付給乙方的一個月的清潔承包金人民幣 元整(￥)作為保證金，並由甲方留存。
2、乙方同意甲方有權直接將保證金用於下列情況之一：
(1)因乙方職員過錯，造成甲方門窗、玻璃、燈具、空調、電腦、車輛、水管、電線等辦公設施和機械設備損壞、丟失等損失
(2)因乙方職員過錯，造成外來人員車輛、物品損壞、丟失，導致甲方支付、賠償、墊付的費用
(3)因乙方職工發生工傷，或乙方職工造成甲方職工、外來人員身體傷害，乙方不承擔責任，導致甲方支付、賠償、墊付的醫療費用
(4)因乙方或職工違法、違規、違紀，而被處罰、起訴，或與第三人存在法律糾紛，導致甲方支付、賠償、墊付的所有費用
(5)因乙方不履行本合同義務，或履行本合同義務不符合約定，導致甲方委託第三人履行清潔工作而產生的所有費用。
3、保證金不足以甲方替乙方支付、賠償、墊付費用時，乙方應當自行支付、賠償、墊付費用的不足部分。
4、本合同有效期滿，雙方同意續簽合同時，如果保證金未被沖抵用於支付本條約定的各項費用的，則保證金繼續留存甲方如果保證金部分或者全部已被沖抵用於支付本條約定的各項費用的，則由乙方將保證金補足為人民幣人民幣 元整(￥)後，繼續留存在甲方。
5、如果雙方履行本合同至期限屆滿，或經雙方協商一致，或出現法定事由，必須提前解除、終止本合同時，在本合同被解除、終止後五日內由甲方一次性將剩餘保證金退還給乙方。
五、付款方式：
1、由甲方在每月的前十天通過銀行轉帳方式向乙方支付上一月的承包金。
2、乙方指定的戶主名稱、開戶銀行、銀行帳號發生變更、撤銷等事宜，應當及時以書面形式通知甲方，並以乙方重新確認的戶主名稱、開戶銀行、銀行帳號為準。
3、甲方將承包金匯入乙方指定的銀行帳戶之日即為甲方己履行付款義務，由於銀行或甲方過錯，造成承租金無法支取、承兌、或支取遲延，甲方不承擔責任。
4、每月五日前，乙方向甲方提供上一月承租金的合法、有效的正式發票及催款單，作為結算憑證。
六、驗收：
1、由甲方指派專人每周對乙方當周清潔工作驗收一次。
2、驗收標準：以甲方的清潔要求為準。
七、合同的變更、解除：
1、變更本合同內容或有末盡事宜，由雙方協商解決或簽訂補充協議。
2、任何一方解除本合同，須提前十五日向對方以書面形式提出，經雙方協商同意後方可解除。
八、違約責任：
1、如乙方清潔工作不符合驗收標準，乙方同意無償返工，直至符合驗收標準為止。如乙方返工後仍達不到驗收標準，甲方有權扣減當月承包金的20%作為違約金，並有權另行安排其他清潔工完成該項清潔工作，由此而產生的費用由乙方承擔。如乙方拒絕返工，甲方有權拒付當月承包金。
2、因乙方清潔工的過錯，造成甲方財產損失的，乙方無條件賠償。
3、甲方無正當理由，不按期支付當月承包金超過 天時，則從第 天起至支付日止按銀行同期貸款利率計付利息給乙方。
4、未經雙方協商同意，任何一方單方面終止合同，須向對方支付月承包金的兩倍作為違約金。
九、糾紛的解決：
甲、乙雙方在合同履行中發生糾紛，應當以友好協商的方式解決，經協商解決不成時，任何一方可向有管轄權的人民法院起訴。
十、有效期限：
1、本合同有效期為貳年(自20 年 月 日至20 年 月 日止)
2、在本合同有效期內的前三個月為試用期，在試用期內，如乙方清潔質量未能達到甲方的標準，甲方有權隨時單方面解除本合同。
本合同一式肆份，甲乙雙方各執貳份，每份具有同等法律效力。
本合同於 年 月 日在 市簽署。
甲方：
乙方：
代表人：
代表人：
保潔項目合同範本 篇2
甲方：(以下簡稱甲方)
乙方：(以下簡稱乙方)
甲方為確保單位內外整潔清新、以及高標準的衛生環境，特將內外保潔工作承包給乙方，具體承包協議如下：
一、清潔範圍：
甲方整個公司工廠的清潔區域，主要包括廠區路面、行政樓、工廠辦公室、包裝間、倉庫等區域。
二、責任與義務：
1、甲方責任與義務：
(1)指派1名專人負責協助乙方清潔工作。
(2)提供清潔工作所需的水、電。
(3)提供一間房屋給乙方做日常清潔機械、用品存放。
(4)按期支付乙方承包金。
2、乙方責任與義務：
(1)委派11名有熟練技能的清潔工在甲方工廠從事清潔工作。
(2)對清潔工進行管理、安全教育和技能培訓，支付工資、繳納各項社會保險費。
(3)負責提供清潔工作所需的機械設備、用品及維修(含洗手液、衛生紙和清潔袋)，清潔用品應當符合國家或行業環保標準。
(4)負責本合同所有清潔項目的清潔技術與管理。
(5)甲方因其他活動或工作，需乙方義務做清潔工作協助時，乙方同意按甲方的要求完成。
三、承包金：
1、清潔工作承包金為每月人民幣_元整(￥)，一年合計為人民幣_元整(￥)，上述承包金包括清潔工工資、清潔工具、用品費用、稅費等一切費用。
2、鑒於雙方原行政樓清潔承包合同已於20_年x月x日到期，經雙方友好協商，甲方行政樓20_年x月份清潔承包金按人民幣_元(￥)計付，自20_年x月x日起，雙方清潔承包金按本合同約定執行。
四、保證金：
l、以甲方延遲支付給乙方的一個月的清潔承包金人民幣x元整(￥)作為保證金，並由甲方留存。
2、乙方同意甲方有權直接將保證金用於下列情況之一：
(1)因乙方職員過錯，造成甲方門窗、玻璃、燈具、空調、電腦、車輛、水管、電線等辦公設施和機械設備損壞、丟失等損失;
(2)因乙方職員過錯，造成外來人員車輛、物品損壞、丟失，導致甲方支付、賠償、墊付的費用;
(3)因乙方職工發生工傷，或乙方職工造成甲方職工、外來人員身體傷害，乙方不承擔責任，導致甲方支付、賠償、墊付的醫療費用;
(4)因乙方或職工違法、違規、違紀，而被處罰、起訴，或與第三人存在法律糾紛，導致甲方支付、賠償、墊付的所有費用;
(5)因乙方不履行本合同義務，或履行本合同義務不符合約定，導致甲方委託第三人履行清潔工作而產生的所有費用。
3、保證金不足以甲方替乙方支付、賠償、墊付費用時，乙方應當自行支付、賠償、墊付費用的不足部分。
4、本合同有效期滿，雙方同意續簽合同時，如果保證金未被沖抵用於支付本條約定的各項費用的，則保證金繼續留存甲方;如果保證金部分或者全部已被沖抵用於支付本條約定的各項費用的，則由乙方將保證金補足為人民幣人民幣x元整(￥)後，繼續留存在甲方。
5、如果雙方履行本合同至期限屆滿，或經雙方協商一致，或出現法定事由，必須提前解除、終止本合同時，在本合同被解除、終止後五日內由甲方一次性將剩餘保證金退還給乙方。
五、付款方式：
1、由甲方在每月的前十天通過銀行轉帳方式向乙方支付上一月的承包金。
2、乙方指定的戶主名稱、開戶銀行、銀行帳號發生變更、撤銷等事宜，應當及時以書面形式通知甲方，並以乙方重新確認的戶主名稱、開戶銀行、銀行帳號為準。
3、甲方將承包金匯入乙方指定的銀行帳戶之日即為甲方己履行付款義務，由於銀行或甲方過錯，造成承租金無法支取、承兌、或支取遲延，甲方不承擔責任。
4、每月五日前，乙方向甲方提供上一月承租金的合法、有效的正式發票及催款單，作為結算憑證。
六、驗收：
1、由甲方指派專人每周對乙方當周清潔工作驗收一次。
2、驗收標準：以甲方的清潔要求為準。
七、合同的變更、解除：
1、變更本合同內容或有末盡事宜，由雙方協商解決或簽訂補充協議。
2、任何一方解除本合同，須提前十五日向對方以書面形式提出，經雙方協商同意後方可解除。
八、違約責任：
1、如乙方清潔工作不符合驗收標準，乙方同意無償返工，直至符合驗收標準為止。如乙方返工後仍達不到驗收標準，甲方有權扣減當月承包金的20%作為違約金，並有權另行安排其他清潔工完成該項清潔工作，由此而產生的費用由乙方承擔。如乙方拒絕返工，甲方有權拒付當月承包金。
2、因乙方清潔工的過錯，造成甲方財產損失的，乙方無條件賠償。
3、甲方無正當理由，不按期支付當月承包金超過x天時，則從第x天起至支付日止按銀行同期貸款利率計付利息給乙方。
4、未經雙方協商同意，任何一方單方面終止合同，須向對方支付月承包金的兩倍作為違約金。
九、糾紛的解決：
甲、乙雙方在合同履行中發生糾紛，應當以友好協商的方式解決，經協商解決不成時，任何一方可向有管轄權的人民法院起訴。
十、有效期限：
1、本合同有效期為貳年(自20_年x月x日至20_年x月x日止)
2、在本合同有效期內的前三個月為試用期，在試用期內，如乙方清潔質量未能達到甲方的標準，甲方有權隨時單方面解除本合同。
本合同一式肆份，甲乙雙方各執貳份，每份具有同等法律效力。
本合同於 年 月 日在 市簽署。
甲方： 乙方：
保潔項目合同範本 篇3
甲方:
乙方:
根據《中華人民共和國合同法》和《物業管理條例》對物業管理維護的有關規定和要求，結合該物業的具體情況，為明確雙方的權利和義務，確保社區環境清潔和符合要求，經雙方充分協商，一致同意簽訂此合同，以便雙方嚴肅履行。
專業項目名稱: 清潔項目C標段
一、 專業項目概況
乙方對下面第「二」項所列清潔項目的服務範圍和服務內容進行費用總額承包形式(不包清潔的用水、用電費用)。乙方的服務質量、人員的行為規範必須達到甲方的要求，並服從甲方的管理，接受甲方的監督，積極配合甲方做好該區的物業管理工作。
二、 乙方的承包服務範圍和內容
服務範圍：康城居，棕櫚灘，左岸，星海洲及橋底，大橋底，大橋南、北，中心車場及道路(詳見附件五圖中C標段範圍)(原則上以附件五分區平面圖為劃分界線。若遇有爭議之處，以甲方裁定為準。)
服務內容：
三、 合同期限
合同期限從 止，為期 貳年。若「半年度或年度業主滿意度調查」中業主對該項服務的滿意度達不到95%以上，視同乙方的服務達不到甲方的要求，甲方視情況有權單方面提前解除合同，並且一切損失由乙方負責。
四、 專業服務標準及要求
1. 按國家優秀住宅小區、省、市物業管理的一級服務標準執行。
2. 按附件一、附件二、附件三。
3.專業項目承包合約期內乙方必須愛護區內的公共財產、物品、花木、環境，保持所清潔和維護的設備、設施、場所處於清潔亮麗狀態。因清潔保養不良或乙方人為因素造成物業、設備設施、場地損壞或使用價值降低的，一切損失的後果由乙方負責。。
五、 合同費用承包方式
1.實行合同費用總額包干，即：包工、包料、包質、包量、包風險、包括乙方工作時所需的一切輔助設施費和輔助設備、工具等費用。但在合同簽訂後或合同執行期間經雙方書面確認的修改和有關變動例外。
2.合同費用已包括按國家規定應納的稅款和政府其他徵收費用。合同期內如政府等有關部門(即非甲方)做出的一切價格調整等，乙方在合同承包總價內已考慮，日後不會因此做出調整，也不會因此而免除合同規定的乙方所應負的任何責任。
3.乙方已實地考察、了解過現場，甲方移交給乙方清潔保養的設備設施和場所(除甲、乙雙方已共同確認不合格的外)均符合國家有關的驗收標準，乙方同意接收。
4. 如乙方的服務質量不符合要求，甲方會在月度結算時扣減相應的費用。
5. 乙方在服務承包過程中，如不按合同要求服務，甲方有權不予接受，乙方必須改正直至符合甲方有關服務要求。
六、合同費用承包總價
合同承包總價按上述承包範圍和方式，二年合同共計總價為人民幣大寫： 。
七. 合同款結算與支付
1. 合同款結算：
合同款按附件四每個月結算一次，乙方每月向甲方收取合同結算款時必須提供：
① 填寫並蓋有乙方公章和財務公章的《月份專業承包費用請款表》一式一份，月度工作報告一式三份;
② 在完成每月工作後的下一個月的5日前，乙方憑番禺區大石鎮地方稅務局開具的蓋有收款單位公章的發票，並按甲方付款方法收取款項;
③ 乙方沒有按質、按量完成工作被甲方扣分的，或是有其他扣減項目的，乙方應按合同規定扣減月度合同款並在《月份專業承包費用請款表》中說明清楚。
④ 《月度工作報告》的內容不能有欺瞞行為。
2. 每月合同款的支付：
① 乙方已按合同要求和月度工作計劃按質、按量完成工作。並經甲方的相關部門/區域主管人員簽字認可後,方可支付合同款。
② 甲方在收到齊全的結算資料後二十天內甲方完成審核，通過後，甲方支付給乙方月度合同款。
③ 合同期滿未能續約的，最後一個月的合同款在甲乙雙方辦理移交驗收手續並確認合格後才予以支付。
八. 合同履約保證金
乙方應在合同簽訂一周內支付甲方履約保證金共計人民幣大寫：。合同期滿，如乙方沒有違約情況且辦理有關驗收移交手續，經甲乙雙方確認移交驗收合格後10天內無息返還履約保證金。若乙方中途單方面終止合同，保證金將作為甲方所有。若甲方無正當理由單方面終止合同，則合共為雙倍保證金額返還給，在雙方辦理移交驗收合格後20天內無息返還。
九. 甲、乙雙方責任和權利
(一) 甲方責任和權利：
1 甲方委託乙方清潔服務管理的物業已通過政府質檢部門驗收。
2 委託乙方清潔服務管理前的物業、設備設施和場所等質量情況良好、使用正常。
3甲方有義務在把物業設施或附屬設備交付乙方管理的同時，應備齊相關技術資料，乙方如遇技術問題，要翻閱圖紙時，可向甲方辦理有關借閱手續，借閱時間不超過7天。
4 協調乙方與其他專業之間交叉配合的關係，並配合乙方加強維護的管理。
5 甲方有權按照服務內容和要求，對乙方進行日常監督檢查及季度、年度考核，並把考核結果知會乙方。
6 甲方在乙方服務質量符合要求後，按時支付乙方的承包服務費用。不符合服務質量或合同要求的，按合同條款進行處理。
(二) 乙方責任和權利
1. 乙方必須嚴格按照政府有關物業管理考評辦法的要求規範服務行為，確保清潔服務和維護及時，質量標準達到合同要求。
2. 乙方要配合甲方做好ISO9001-20_質量體系認證的有關資料的整理。
3. 乙方必須遵守國家的政策法規和甲方的規章制度，明確職責，講求效率，不從事違法經營及影響甲方聲譽之事。
4. 乙方員工上崗時必須統一著裝，佩戴清晰的標誌，文明施工，禮貌服務、儀容整潔。
5.乙方須在每月27日前提交月度工作小結、下月度的維護、保養計劃，並作為合同附件執行，定期向甲方提供檢驗及保養結果，並配合甲方統計有關的技術指標、數據，向甲方提供合理化建議及自我改進計劃。
6.乙方必須配置投標承諾的人數所、辦公電話、24小時隨時響應。接報通知15分鐘內必須到場。每天現場投入的工作人員不少於(人·班)。有急需情況時，乙方需於30分鐘內有足夠的人員到場增援。
7. 乙方協助甲方做好新區的清潔驗收工作。為別墅單元的私家車位提供每周一次的車位清潔免費服務。
8. 乙方要按安全操作規程進行維護，防止意外事故的發生，辦理有關勞動保險，如有傷亡意外事故和責任問題均由乙方負責，所有責任與甲方無關。
9. 乙方提供的有償服務收費標準，不得高於同行市面價格，須報甲方備案並接受甲方監管。
10.乙方二次供水保潔須持有政府審批認可的資質證，保潔人員持證上崗率100%，保潔工作符合政府規定的衛生要求和制度。每次清洗水池後，抽水樣送有關政府部門檢驗，檢驗合格證和保潔工作記錄歸管理公司存檔，水質檢驗費由乙方負責。保潔不合格的一切後果由乙方負責承擔。
11. 乙方有義務加強員工的職業道德教育，做好防火防盜工作。損壞公物照價賠償。如乙方人員令甲方蒙受損失，甲方有權追究乙方責任和追討賠償。
12. 乙方有義務配合甲方搞好重大活動、節日布置現場清潔工作。
13. 乙方應在甲方指定的固定地點以適當形式公布投訴電話、地址、聯繫人，多渠道接受投訴問題,提高專業服務水平。
14. 為應對小區內突發性清潔事件，乙方在每日的工作安排中應保持機動清潔力量，並隨時服從甲方指令，保證隨傳隨到。
15. 乙方應加強管理，禁止清潔工人在工作時間內私自進行家政有償服務工作。否則，將追究乙方違約責任。
16. 乙方必須教育員工，不能撿收可循環再用生活垃圾和建築垃圾，影響物業管理公司的形象。如發現，每次扣減乙方當月合同款50元。
十、 違約責任
1.乙方的服務必須達到本合同所規定的各項質量標準和要求，否則甲方有權按如下規定減除當月合同承包費用：乙方如出現輕微不符合項，甲方將向乙方發出書面改進通知書，如第二次復檢時仍存在同類項目的輕微不符合項，甲方將按項目相應的分數扣分;乙方如出現嚴重不符合項目，甲方將向乙方發出書面整改通知書，並按項目分數扣分。每一分值等同於當月合同承包費百分比額。如當月累計扣分總額達到30分以上，則甲方有權不支付當月全部的合同服務費用。連續兩個月扣減分達到30分以上，則視乙方為違約，甲方有權單方面終止合同，並沒收乙方全部的合同履約保證金。
2. 因乙方的疏忽、故意隱瞞等過錯造成甲方合同期限內以及日後綠化植物的死亡或損毀等經濟損失，甲方有權要求乙方賠償。
3. 任何一方違約給對方造成損失，過錯方應作相應賠償。
4.合同生效後前三個月為效果觀察期，此期間乙方管理效果若不能達到合同規定的要求，有下列情形之一者，甲方有權單方終止合同並沒收乙方合同保證金，不負乙方任何損失責任。
(1) 管理混亂，嚴重違反小區管理制度。
(2) 損害麗江花園業主、住戶、員工等的利益及影響生命財產安全。
(3) 失職造成區內植物不應有的毀壞。
(4) 沒有達到綠化保養工作要求和標準，無整改希望。
(5) 嚴重違反投標承諾及合同主要義務，導致服務質量及能力極大降低，經甲方書面要求改正但沒有響應或實質性改善。
(6) 法律、法規規定不可違反的其他情形。
(7) 乙方不能提供完整的服務計劃及質量記錄。
5.甲方每月進行聯檢和日常的檢查工作，發現問題，甲方將出具書面整改通知，如乙方一個月內重複出現三次嚴重違反合同條款的，扣減乙方當月的全部合同費用。
十一、其它事項及補充條款
1. 雙方確認的施工圖紙、圖表、資料、材料、設備、價格，會議洽談記錄，修改和變更文件等，都是服務合約驗收的依據，也是合同的組成部分。
2.乙方應建全防火和施工安全等防護措施，制定安全生產責任制度，遵守和執行國家、政府、甲方小區的防火、安全施工、文明施工和深夜施工等的法律、法規和規定。否則，因此造成的損失或被有關主管部門處罰，均由乙方負責。同時，乙方應將防火責任人資料報甲方備案。
3. 乙方工作完工退場時，要檢查、清理現場後方可退場。
4. 乙方負責其工作人員一切的傷亡意外保險事宜和責任,甲方無需負擔其傷亡意外賠償責任。
5. 工程計量方法：除非合同中另有規定，無論通常的和當地的習慣如何，工程的計量均以廣東省的定額為準。
6. 合同和本合同附件同時生效，具同等法律效力。
7. 下列文件應作為合同的一部分看待：
① 中標通知書。
② 招標文件。
③ 國家有關規範和技術、工藝要求和標準及設備說明書。
④ 乙方有關投標的澄清和確認文件。
⑤ 投標文件。
⑥ 歷年來維修維護記錄。
上述合同條款如有模稜兩可或互相矛盾之處，則以合同為先，按以上文件資料的次序優先解釋。仍不清晰之處，以甲方的解釋為準。
十二、糾紛解決方式
1. 甲、乙雙方發生合同糾紛時，應友好協商解決。
2. 協商不成時,任何一方均可向廣州市番禺區人民法院起訴。
3. 判決生效前，合同仍然生效，雙方須致力於履行本合同之責任。
十三、合同份數及有效期
1. 本合同正本兩份、副本四份，甲、乙雙方各執正本一份、副本兩份。一旦副本與正本不一致的地方，以正本為準。
2. 本合同自雙方簽訂之日起生效，直到本合同範圍內物業移交驗收合格、雙方簽認並結清所有款項後自然失效終止。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
